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“药硕鼠”湮灭记--厦门市审计局 林良盛 吕云河
[发布日期: 2018-04-24 ] [字号:]    点击率: [关闭窗口]

“药硕鼠”湮灭记

林良盛 吕云河

海风正劲,轻轻地推着波涛。海门最美吸引着四方来客。临海听涛,气象万千。海门地处东南沿海,城市不大,它以其科学的城市发展理念、亮丽的城市发展,引起世人的关注。

然而,繁华的城市背后,激流暗涌:审计部门在一医院的审计中,发现该市4个医保年度,有1371张社保卡被盗刷医保基金涉及1.09亿元。

海门这座海岛小城,于风云际会中紧抓机遇、勇立潮头,逐渐崛起为一座经济发达,法制健全的特色小城。如今,惊现大案,一石激起千层浪。

这组触目惊心的数据是怎么审出来的呢?背后究竟多少隐情?

 

不愿提供医院信息系统业务数据

 

海门因灵动而魅力多姿,因特色而彰显鲜明。这是一座既海纳百川,又坚守物质的城市。20167月的海门,正值盛夏,道路两旁的凤凰花开正旺,远远看去,满城像披挂着成排的大红灯笼,或像飘动着朵朵红云

审计原来人家管叫统计,或叫计生。随着改革开放进程的推进,审计部门慢慢地纳入人们的视野。特别是十八大以来,审计监督作为依法治国的重要“助推器”慢慢被人熟知。

林生是海门市审计局的一名审计人员,此时,他倚窗远眺,一边欣赏着美景,一边陷入沉思,脑中不由想起杨锋处长的一席话:“利用计算机手段审计医院是我局的空白,希望我处能打开医院审计的新局面。去年你主审市属六家医院的绩效分配调查,积累了一定经验,这次主审DS医院财务收支项目,要跳出传统的账本审计,通过医院业务数据查出深层次的问题……”

地道的海门人林生已参加审计工作多年他勤奋好学,经受多场艰巨审计任务的考验,里的中坚力量,手下的爱将比较信赖,也把自己的期望交个底。领导对下属越是信任,往往是一种无形的压力和动力。况且用计算机审计医院林生来说是头一回听了杨锋处长的一席,他的手微微地出了层汗。

“再难,也要把这任务完成好。”林生虽身材单薄、瘦弱,但他眼神笃定,暗暗地下了决心。

明确了审计任务和目标。进点会那天,审计组一行来到了DS医院只见医院楼道整洁,设备齐全,人流量大,秩序井然会上,DS医院院长、财务等有关人员简要地介绍了医院发展情况及财务收支情况,院长表示会积极配合审计组的工作。

收集材料是审计实施基础工作林生要求DS医院提供院信息系统近年的业务数据医院信息科王科长面露难色说:“医院信息系统业务数据按市卫计委的要求统一存放到市医疗云平台上了,我院暂时还没有保留业务数据。”

医院信息系统业务数据是医院重要的重要资料、秘密“黑匣子”,医院没保留是不可能的林生不动声色,机智地说:“既然这样,那业务数据还得麻烦你向市卫计委要一下。”

看着审计人员林生志在必得严肃的,王科长只好勉强答应,说去找找看。

几天了,不见王科长的影子。经林生多次催促,一周后,王科长很不情愿地医院信息系统业务数据导入到审计组的服务器中。当王科长拔移动,再次看看电脑主机,似乎在告诉审计人员:你们能出什么名堂?

 

“医生会不会通过虚增工作量,增加个人

 

海门是一座既安逸温馨又追逐梦想的城市,但“三分天注定,七分靠打拼”,爱拼才会赢的精神也深深地影响着海门每个海门人,没有因温馨的城市生活停下奋进的脚步,依然如先辈般拼搏开拓,不断探索新的可能

取到了医院信息系统业务数据,林生和审计组另一审计人员方远如获至宝,全身心地投入到这些没有体温的数据中,对其结构熟悉、研究,希望能尽快找到有价值的业务数据

面对完全陌生的数据结构,审计人员一周时间初步理清了DS医院门诊、住院、药品收存等业务结构关系。但到了半个月,数据越搞越大,审计组陷入了医院的海量数据,进入了数据迷宫,千头万绪。

“前期对医院分析基础数据表结构和字段花费了大量时间,这是计算机审计的基础,接下来我们可以尝试运行一些计算机审计思路。”林生镇定地对杨锋处长说。

杨锋处长赞同林生的审计工作思路,同时拍了拍手中厚厚的一沓资料,说:“经过这段时间对医院相关法律法规和管理制度的梳理,我觉得可以从DS医院医生的工作量真实性和准确性入手。”

“为什么要查医生的工作量?”方远不解地问。

杨锋处长说:“我画了个分解图,你们一看就明白了。” 杨锋处长顺手拿起了水笔在一张空白纸上画起了图。

从图形的结构,可以形象地看出,原来,海门市的医生收入是由基本工资和绩效奖金构成,绩效奖金又是由收支结余奖和工作量奖金组成。工作量是海门财政部门对各公立医院财政补贴的重要计算基数。

听了杨锋处长的分析后,林生似乎悟出了什么,他自告奋勇地说:“我明白了,工作量的真实与否将直接影响医生的奖金收入和医院的财政补贴。医生个人而言,说不定有虚构工作量增加个人奖金的动力。我就重点分析DS医院住院床日的工作量情况,方远注意收集相关的住院计算机审计案例。”

 

“挂床住院,是为了多领财政补助?”

 

海门属于亚热带季风气候,温和多雨,冬无严寒,夏无酷暑。到了立秋无秋意,天气回热,秋老虎的到来,一连数日的暴雨并没有减少海门市闷热的天气,审计组如火如荼地对DS医院住院收费明细表和住院病人基本信息表进行分析。

突然,方远对林生说:“林哥,你过来看看,我做了张DS医院住院病人每日费用分析表,统计住院费金额对应的住院人次数,60元出现的次数最多,居然达到了6万多人次。也就是说有6万多人次的某一天住院费用60元。其中病人道义次数最多,达到了600多次,相当于这个病人住院600多天,且每天的住院费用都是60元,这不是一个很奇怪的数据现象吗?”

方远的质疑引起了林生的注意,虽然林生没有住院的经历,但按一般生活常识而言,每个住院病人的治疗方式千差万别,治疗费用肯定也各不相同,为什么有如此多的人每天的住院治疗费用都是一致且居然有人住了近两年的医院每天住院费用都相同,简直不可思议。

职业判断,林生认为,越是有规律的数据越是有可能存在异常,越要摸清楚,查深查透。

林生让方远调出了病人道义的在DS医院住院记录明细。审计发现,叶道义20141月办理入院,201511月办理出院,住院679天,期间有608天每天的住院费用均为60元,即每天的费用项目为30元医生诊查费、10元护士护理费和20元走道加床床位费,没有其他的治疗项目,并且这60元中有54元是由医保基金承担的。

由此看来,有6万多人次的住院记录每天只发生医生诊查费、护士护理费和走道加床床位费,而没有发生治疗费用,这是不是虚构住院床日骗取财政补助甚至骗取医保基金的案件线索?如果数据确定的话,按前述标准,该院将骗取财政补贴200余万元、多发绩效奖金上百万元。

杨锋处长听取了林生审计分析之后,感到审计结果和分析有一定的价值,不敢大意,他立刻给海门市医保基金监督处蒋立达处长打了个电话,简要告诉他DS医院审计发现的疑点咨询相关政策

立达处长同样感觉到事态的严重,迅速赶到DS医院,到了审计现场认真听了审计组人员对审计疑点介绍后,他很肯定地说:“审计发现的线索很有价值,从数据上看,这些是医院挂床住院的表现形式。”

“什么是挂床住院?”林生疑惑地问。

立达处长缓口气说:“挂床住院是病人在住院过程中一种常见的违规现象,又称‘假住院’。一般而言,患者不在医院住院治疗或住院三天以上没有诊疗行为就可称为‘挂床住院’。”

“病人为什么要挂床住院呢?”方远接着问。

“一方面,一些患有慢性病的病人日常只需吃药治疗,为方便就诊取药,以住院方式长期挂床,拒绝办理出院,实际在家休养,定期到医院找住院医师开药,这类病人以退休职工为主。以我市的医保基金住院政策为例,退休职工住院报销比例最高可达97%,最低为92%。因此,有些退休职工仗着医保基金‘撑腰’,肆意浪费医保基金。另一方面,一些病人由于交通事故、斗殴等人身损害类纠纷住院,在与侵权人达成赔偿协议前,为了能向侵权人索取更多的误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费等赔偿,尽管已基本痊愈回家休养,仍以挂床方式住院,拒绝办理出院。”蒋立达处长进一步解释。

“在利益的驱动下,某些医疗机构对于通知其出院却因种种原因拒绝出院的痊愈病人采取纵容态度,即使病人已长期不在院,也任由病人离院挂床。反正走道加床随时都可以收起,不占病房位置,每天都会产生收入,又可以申请财政补贴还能计提奖金,一举多得。”杨锋处长补充

“医院的数据不是都要传送给社保中心吗?社保中心发现不了这种挂床住院的异常数据吗?”林生问道。

立达处长叹了口气说:“由于目前的医保数据传递机制存在缺陷,医疗机构在病人出院结算时才将病人的所有费用数据上传给医保基金管理部门,导致医保基金管理部门缺少病人住院期间每天医疗费用的真实数据,难以发现住院挂床现象,因此无法对挂床住院进行有效监管。”

“数据的真实、完整确实很重要,难怪DS医院信息科王科长不情愿把业务数据提供给我们,原来连社保中心都拿不到第一手数据。”林生感慨地说。

立达处长意识到审计疑点的重要性,说:“现在当务之急是从6万多人次中找到真正挂床住院的病人。建议你们重点审查那些超过10天以上没有发生医疗费用的病人。”

审计人员马不停蹄,立即通知DS医院信息科提供电子病历系统中超过10天以上没有发生医疗费用的病人的护理记录、病程记录和医嘱记录。

经过数日加班加点逐一排查,并对审计之时仍在挂床住院的病人到病房进行实地调查,最终审计组核实了DS医院挂床住院199人,共计12292床日,造成多领财政补助、多提绩效奖金、虚增住院收入、浪费医保基金的违规事实。

经研究,海门市审计局将挂床住院问题移送给了DS医院所辖的湾口区卫计局和市社保中心,作进一步查处

 

药耗子尾巴露出来了

 

海门市的雨终于歇了,碧空如洗、天高海阔。路边的凤凰花经过雨水的滋润,似乎更娇嫩了。

海门过去一定程度依靠政策红利,今天则更需要通过深化改革、持续创新释放发展活力。惟有不停闯、不停试,才能在激烈的竞争中创造新优势

挂床住院数据分析发现多领财政补助等问题为审计组打开突破口也增加了审计人员的信心。但从门诊数据门诊工作量上审计人员将会寻找到什么猫腻呢?

看着比住院数据量多好几倍的门诊数据,审计人员不禁犯了难,应该从何入手

大家想想刚刚查出的挂床住院数据有什么特点?”杨锋处长试探问道

“挂床住院只有三项费用,没有治疗费用。”林生

方远摸了摸下巴说:“有道理,门诊不管看什么病,医生都必然要先收门诊诊查费,而后才是药费、检查费等治疗费用。找找只有门诊诊查费但没有治疗费用的记录。”

思路决定出路,审计人员按照方远提出的审计思路,投入新一轮的数据分析中。

很遗憾,经过数据搜寻,并没有找到异常的数据。也就是说,所有向DS医院医生支付了诊查费的门诊病人都产生了一定的治疗项目费用。

“如果不存在收诊查费不开药的数据,那么为了虚增门诊人次,医生也不可能为假病人开很贵的药。试试找找哪个医生对病人只开低金额药物,药品费用条件就设置在一元以内的吧。” 杨锋处长提示说。

“咦,DS医院有一个神经内科医生长期给7个病人只开2毛钱左右的药物,但是次数不多,7个人两年加起来也才189次,平均每人27次,从整个医院的门诊数据而言,不算多啊。”方远更改了设置条件找到了新数据,但没有取得理想的效果。

与之前6万多条疑似挂床住院的数据相比,微不足道的189条数据量确实让审计组没有继续往下查的动力,即使全部都是违规的,又能产生多少违规金额呢?想到这,方远心情有些沮丧。

“罗马岂是一天建成的?看看那个医生开的什么药,说不定是个好医生呢,这年头给病人开便宜药治病的医生可太稀有了。”林生安慰方远说。

“都是艾司唑仑。不知道是什么药,这么便宜,一粒才2分钱。”方远好奇地说道。

“安眠药?!”杨锋处长和林生异口同声说

杨锋处长诡异地问林生:“你也是吃……?”

“耳鸣一年多了,白天干活,晚上睡不着,每天只能靠这药了。” 林生有些尴尬,欲言又止

“这可太奇怪了,这个神经内科医生每次都只给这7个人开安眠药?”方远一脸不解。

小林,如果你只为了开这种药,到大医院来看吗?”杨锋处长反问道。

“不可能,大医院挂号、取药排队要浪费多时间,而且医生的诊查费用20几块呢,为了2毛钱的药花20几块的诊查费,不是傻吗?社区医院的诊查费医保基金可以报销,流程又方便,我一般都是到社区医院开的。”林生回答干脆。

交谈中,杨锋处长隐约悟出了什么,但又不确定。他让方远将这7个人的明细就诊记录导出来,在EXCEL表格中并排放在一起。

惊奇的一幕出现了,这7个人居然每次都是同时找该神经内科医生开药。

“这医生手上有这个病人的社保卡?!”审计组三个人心里产生了同样的怀疑,异口同声

林生调阅该医生某一的诊查数据发现他在2个小时内看了35个病人,平均三分钟1个,看的病人比医院中最热门的儿科还多这极不符合神经内科的医学就诊常识。

进一步审查数据发现,这35个病人不同于前述7个只开安眠药的病人,这35个病人所开的药物都是同一种治疗高血压或心脏病的立普妥药,每盒价值上百元。

对这有规律性的审计异常现象,林生再次产生疑心

继续调阅该医生某月的诊查数据,经整理林生发现有20个病人分成三伙找该医生看病,看病时间、周期、病情诊断、所开药物惊人的一致。

杨锋处长再一次将市医保基金监督处蒋立达处长DS医院,并将数据展示给他看。蒋立达处长利用医保基金数据查询平台查询了这20个病人的就诊记录,大家惊讶地发现这三伙20个病人不仅在DS医院如此规律地看病取药,在全市各医疗机构也是如此。

立达处长深深地吸了口气面色凝重地说:“你们这次查的好啊,一个问题病人发现了个别问题医生,再从个别问题医生发现了团伙问题病人。这些人是典型的组团‘药耗子’,是专门到医院开药的。”

‘药耗子他们开药做什么?”方远不解地问道。

立达处长皱起了眉头说:“我市参保人的社保卡中个人账户用完,以现金或健康账户支付500元门诊医疗费用后,医保基金将承担高比例门诊医疗费用,年度最高限额为10万元。”

“也就是说只要支付500元的成本,一年最多可以到医院门诊开出10万的药,然后医保基金来买单,他们再拿去卖?”林生震惊地说。

立达处长点了点头,义愤填膺地说:“有的参保人恶意利用这一惠民政策,以前社保中心有发现个别人中饱私囊,你们这次发现的这些人已经是团伙式作案了,性质更为恶劣

杨锋处长意识到这线索的价值所在,让林生整理了相关审计数据。林生通过海门市医保中心业务管理信息系统,统计出这20个病人4年内在全市各医疗机构开出价值达上百万元的药品

审计组意识到事态的严重,连夜向局领导审计情况汇报。 

海门市审计局高强局长听了审计组汇报后,肯定地说:“审计组利用计算机审计发现重要线索,你们做得很好充分利用这个方法找到更多的‘药耗子’,切实保障我市医保基金的安全

 

自创审计方法,异常社保卡

 

第二天是星期六,林生像往常一样起个大早,还顾不上吃早餐,他就一头扎进家中的电脑,分析着20个病人的数据特点。

然而线索易查,破解难。好比一棵树上一片叶子出了毛病,要由这片叶子推断出其他出现问题的叶子,谈何容易?

林生看着电脑屏幕苦思冥想

五岁的孩子在一旁百无聊赖地玩着玩具,忍不住对林生说:“爸爸,妈妈去干活了,你陪我玩

林生一愣,想起自己这段时间早出晚归,连孩子的面都没见过几次,看着孩子嘟着的小嘴,心头一痛,挤出笑容说:“好吧,爸爸今天好好陪陪你,你想玩什么呢?”

孩子高兴地拍起手,翻箱倒柜找出两副扑克牌,激动地说“爸爸,我们来玩牌吧。”

林生莞尔一笑:“行,那你按照花色和AK的顺序把牌排列好吧,我们比比看谁排得快。”

林生看着孩子笨拙地辨认着扑克牌上的数字和花色,慢慢地把牌排列好的样子,不禁又陷入了沉思。

如果是正常的医生坐诊,像孩子选牌摆牌一样要辨认患者病情,诊断时间一定比较长。换是有问题的医生,如果纯粹为了刷卡取药,那么首先刷卡速度肯定很快,一要避免被人发现,二要避免耽误正常病人的看病,数据上应该体现为某病人刷卡时间短。其次,为了追求利益,刷卡次数肯定很频繁,数据上应该体现为某病人刷卡次数多。再次,从前期数据分析,20个病人分成三伙找同一个医生看病,就诊方式呈现组团式,数据上应该体现为多个病人刷卡时间一致。

可是怎么找出刷卡时间快的病人呢?门诊数据表中只有记录每个病人的起始刷卡时间,并没有结束时间,从SQL语句上无法设置查询条件。

林生拿着扑克牌模拟医生插卡开药的动作,一遍又一遍地试着,对比着自己排列牌和孩子排列牌的时间突然间,他脑中灵光一闪:当两张卡刷卡时间间隔足够短的情况下,后一张卡的刷卡起始时间完全可以视作前一张卡的刷卡结束时间,这样利用门诊就诊时间表就能取到每个病人的刷卡时间。

多少时间内刷卡才算短呢?

林生知道必须回到办公室利用服务器中的医院数据才能测试自己的想法,抱着孩子满怀歉意地撒了个谎:“宝贝,跟妈妈说下,爸爸去给你买副新牌,很快回来,你先自己玩好吗?”

看着孩子天真地点点头答应了笑容,林生一狠心朝单位赶去。

通过数据测试,林生发现两个病人起始刷卡时间在1分钟内的数据大量存在,于是将条件定为1分钟内,根据在家中总结的三个刷卡特点,构思组团盗刷医保基金的计算机审计方法。

    最终,林生利用自创的审计方法在DS医院的业务数据中找到了27234张异常社保卡,涉嫌套取医保基金430万元。

从早上10点出门到晚上10点入门,饥肠辘辘的林生12个小时粒米未进,看着妻子既埋怨又心疼的眼神,看着孩子早已熟睡的脸庞,林生歉意丛生,但一想到抓到了这么多“药耗子”,他心中又满是欣慰。

 

在全市范围内围捕“耗子”

 

周一早上,楼道空空的,有一处面朝大海,清晨的阳光洒进,楼道多了份生机。

林生早早地来到单位,向杨锋处长和高强局长汇报周末的战果,高强局长微笑地说:“你们从点(一个病人、一个医生)到线(一家医院)查出‘药耗子’,是否能利用这个方法在全市范围内出所有医疗机构中的“药耗子”?揭示医疗行业的系统性风险。”

    林生自信地高强局长说:“只要有社保中心全市医保基金数据的支持,利用这个审计方法是能够实现从线(一家医院)到面(全市医疗系统)查找‘药耗子’的领导意图的。”

然而与蒋立达处长沟通后,林生却被泼了一盆冷水。

原来,海门市社保中心的医保基金管理信息系统没有记录“就诊时间”这个关键字段。医保基金管理信息系统中只记录社保卡的“收费时间”,它关心的是病人的卡什么时候扣费了,而不关心病人什么时候看病。

方远提议说,不如一家医院一家医院跑,再汇总数据结果。林生摇了摇头说:“海门市有620家医疗机构,怎么跑完,如果只去几家医疗机构,那又有什么意义,就算取到了大部分的数据,又如何汇总每家不同存储格式的数据?”

审计一时陷入了僵局。

海门市社保部门和公安部门已表示愿意接收案件线索,按照现有发现的成果已经很好了,就此鸣金收兵吗?林生心里有点矛盾、纠结,凭着他一贯认真劲,未尽的审计工作还是让他放心不下

林生想起去年自己主审的市属六家医院的绩效分配调查项目,当时海门市卫计委介绍自身管理和运行着一个叫“市民健康信息系统”的平台,里面会不会有“就诊时间”这个关键字段?

    林生尝试着上网以自己的身份登录了这个平台,惊喜地发现这个平台确实记录了患者的就诊时间,然而没有相关的明细医疗费用。

    原来,海门市民健康信息系统相当于患者的就诊信息记录本,它记录的是医生对患者的诊断、用药、检查结果,但不记录医疗费用。

    经过沟通,林生取得了海门市卫计委的支持,获得了市民健康信息系统中关于病人ID、就诊时间、医生ID的数据表,利用自创的组团盗刷医保基金计算机审计方法,发现全市共有1371张社保卡的门诊刷卡行为存在异常。

审计组将这些异常卡提交给海门社保中心,请中心查出这些疑点病人在全市各医疗机构的刷卡信息。

根据海门社保中心传回的数据信息,经审计人员分析,1371张社保卡门诊刷卡行为异常主要表现在:一是组团刷卡;二是定期刷卡;三是频繁刷卡;四是非本人刷卡;五是为开药刷卡;六是所开药品严重超量;七是无既往病史开药。

最终审计查明,201271日至20166304个医保年度,1371张异常社保卡刷卡总金额13267.70万元,其中医保基金支付总额10899.56万元,涉及67家医疗机构

 

向“药耗子”动刀

 

在改革中破题,在发展中解题。刀刃向内,大力除弊。

海门市审计局注重民生审计,坚持以人民为中心作为审计工作的出发点和落脚点,随即向市政府报送了《我市医保基金亟待“堵漏”》的审计专报

海门市委书记、市长和三位副市长分别在专报上作了重要批示,要求尽快深入调查处理,并完善监管,推动医院改革,从体制机制上解决问题,对盗刷医保基金的行为,要彻底查清

同时,海门市审计局向市社保中心提交了《关于1371张社保卡涉嫌骗刷医保基金的移送处理书》,中心及主管部门海门市人社局高度重视,决定由人社局社保基金监督处牵头开展调查,并公安机关介入。

随后,海门市公安局刑侦支队和市社保中心联合成立“1014医保骗保案”专案组,进行立案侦查。

海门市公安局刑侦支队调取了市各医院海量监控视频和涉案嫌疑社保卡的取药记录,逐一进行人员甄别,再将重点人员通过情报实战研判平台进行梳理,逐步锁定了具有典型特点的9个犯罪团伙。

专案组用200G监控视频、跟拍视频清晰地记录下这群药耗子贪婪嘴脸

周一到周五,王某带着一家7人的社保卡,骑着自行车,游走于12医疗机构,每一家医疗机构出来,他车上的黑色塑料袋便鼓起一分4年间,这7张社保卡累计开取药品金额148万元。

早晨,蔡女士跳完广场舞,例行召集了和一起跳舞8个姐妹,带着自己和家人的卡,一同去社区医院刷药,刷到的药由她统一收集再卖给蹲守在某公园处的药贩子,然后把钱分给姐妹们,每天赚100元、200不等,美其名曰赚买菜钱,刷药已经成了这些人的致富经4年间,这8所带出25张社保卡,累计开取药品金额520万元。

深夜,医院的诊察室内,值夜班医生王某厚厚一叠社保卡,熟练地进行插卡、取卡操作,在他娴熟的操作下,利用夜里值班时间,4年间,他用自己收集来的社保卡累计开取药品金额650万元。

周末,驾着宝马的刘某某公园处等候搭档蔡某蔡某某医院的药房医师,不负刘某所望带来了两大蛇皮袋的药品,这些药品都是他收集来的社保卡,再请各个科室医生帮忙刷出来的刘某打开袋子看了看,满意地将11万元现金交给了蔡某然后飞快驾车离开,办案干警跟踪至其堆药的仓库,药一摞摞整齐地摆放着,像一座座小金山。

……

如此景象,不胜枚举。

经过近4个月的缜密侦查,201612月,专案组重拳出击。共出动警力142人、车辆27辆,兵分16路,同时开展集中收网行动一举打掉诈骗、收赃嫌疑人及无良医务人员组成的“全链条、全网络”的医保基金诈骗团伙,抓获犯罪嫌疑人30人(取药19人、收药8人、医务工作人员3人)、捣毁涉案医疗机构2家,现场缴获涉案社保卡159张,缴获药品100余种200余箱,缴获药品值500余万元,总涉案金额达3000余万元

缴获的药品大多为价格高昂的治疗高血压、糖尿病、关节炎等多发病、慢性病的常用药、贵重药,如立普妥、波力维、门冬胰岛素等涉及100多个品种,药品种类繁多、数量巨大。经过审计、公安、社保部门研究分析,盗刷医保基金主要有以下形式:

一是团伙作案:(1)嫌疑人通过租借参保人的社保卡,集中控制和组织一些嫌疑人到各家医院套药,后集中到某个存放点,分类整理后倒卖;(2)家庭式、熟人式套药倒卖,收集或租借家庭成员、同事、朋友、邻居的社保卡套药;(3)医院工作人员,包括医生、收费员等利用职务便利,收集或利用参保人为图便利寄卡开药等所控制的参保人社保卡套药;(4)嫌疑人与医院或医生勾结套药、套保。

二是个体套药倒卖:(1)个别参保人根据非法药品收购人的收购药品品种,自己到医院点药套药后再与收购人联系或到约定地点转手给药品收购人倒卖获利;(2)医院、医生与参保人各取所需,各有所获,通过以物换药,如保健品,生活用品,家用医疗器材等手段套保骗保。

案件收网后审计成效显著。社保部门通过收回不合理医保费用,直接挽回经济损失2,754.66万元,2017一季度全市医保费用2016四季度环比减少9,556.70万元,2017年全年医保基金支出预计下降数亿元。社保部门制定参保人员违反城镇基本医疗保险规定处理办法等四项制度,从体制机制上堵塞医保基金“漏洞公安部门30名犯罪嫌疑人24移送海门市检察机关依法起诉。

 

 

让“药耗子无洞可钻

 

海门,这座胸中藏山纳海的城市,依托山的雄伟、海的宏阔,在深化改革的进程中,以“先行先试”的锐气迎揽八面来风。

此次审计发现的组团盗刷医保基金取得了良好的社会切实维护了人民群众的财产安全海门市审计认真分析原因,认为

一是部分参保人恶意利用医保政策,损公肥私现行的医保政策规定,参保人在社保卡中个人账户用完且以现金或健康账户支付500元门诊医疗费用后,医保基金将承担高比例门诊医疗费用,医疗费用越高,报销比例越高,最高比例达99%,年度最高限额为10万元。部分参保人恶意利用这一惠民政策,把医保基金“救命钱”变成个人获利的“摇钱树”,没病到医院开药,存在将药品销售给不法分子或是将自己的社保卡“租”给不法分子的情况。

二是部分医生不遵守行业规范和医保管理政策部分医生违反行业规范和职业操守,未因病施治,对门诊病人不下诊断,或为配合开药乱下诊断,没病开药或过量开药(如没有相应病史,没有相关诊断,没有检查化验支持,开出大量治疗乙肝专用药品)不遵守医保管理政策要求就诊病人“人卡相符”的规定,不核卡验卡,特别是对批量刷卡行为视而不见。

三是部分医院过于追求经济利益,忽视内部监管现行的以结余为基数的绩效资金计提、分配政策,促使海门市医疗机构由“公益性”向“逐利性”转变。医疗机构更加关注科室和医务人员的创收能力,更加关注医院收入的增长,而忽视医务人员的职业道德建设和内控控制制度建设,日常监管措施不到位,违规医疗行为有禁不止。

四是医疗信息缺乏共享,未能运用大数据进行有效监管。海门市卫计委市民健康信息系统与市社保中心医保基金管理信息系统的数据均源于医疗机构,前者侧重于市民个人的健康档案管理和基础数据统计,对异常医疗行为没有设计相关监控模块,后者只有刷卡费用信息,没有医疗信息,监管盲点多、难度大。医疗数据在两个系统的冗余与割裂,造成各主管部门无法利用大数据进行分析和监管,也增强了各自监管成本和监管难度。

惠民政策如果没有配套的监管措施,难免会被不法分子钻了空子医保基金这“救命钱”还会被“药耗子”吞食因此,要堵塞“漏洞”,筑起防火墙海门市审计局建议

一是联通信息孤岛,打造智慧医疗信息平台。通过整合市民健康信息系统与医保基金管理信息系统数据,建设海门市医疗信息统一管理平台,实现医疗数据互联互通,确保医疗数据的完整性。

二是健全监管体系,形成医保基金监管合力。海门市人社部门加强对医保基金的日常监督管理,卫计委部门健全医疗卫生行业管理规范,加强对医疗机构监督管理医疗机构严格内部管理,促使医务人员严守职业道德,遵守行业规范,认真核卡、验卡,坚持“因病施治、合理用药”基本原则,从源头上控制不合理医疗行为发生。

三是完善医保政策,加大对违规医疗行为的惩罚力度。通过制定参保人就医管理办法,完善医保政策,加强参保人就医行为管理,对违规情节严重的参保人冻结其社保卡,将其列入社会信用体系“黑名单”,提高其失信成本。

通过上述三管齐下,堵塞医保基金漏洞,才能保障医保基金切实用在刀刃上,才能让药耗子可钻。

 

 

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