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“挂床住院”计算机审计方法探索
[发布日期: 2016-12-16 ] [字号:]    点击率: [关闭窗口]

 

  摘要:挂床住院是病人在住院过程中一种常见的违规现象,造成挤占医疗资源、浪费医保基金、虚增医院收入等不良影响,本文通过分析挂床住院的深层次原因,以挂床住院产生的异常收费数据规律为切入点,构建挂床住院计算机审计方法,对医疗机构、医疗机构主管部门和医保基金监管部门加强病人住院管理具有重要的现实意义。

  关键词:医院审计;计算机审计;挂床住院 ;医保基金

  一、挂床住院的含义

  “挂床住院”又称“假住院”,一般而言,患者不在医院住院治疗或住院三天以上没有诊疗行为就可称为“挂床住院”。福建省对挂床住院行为尚未有文件进行明确界定,本文引用江苏省兴化市制定的《关于进一步整治挂床、空床住院违规行为的通知》(兴人社发【2010】47号)中关于“挂床、空床住院的认定”,一是在上午八点到下午五点期间,没有办理请假手续但病人不在医院的(请假条必须由经治医师和科主任签字,并留护士站备查);晚上八点到次日上午八点,住院病人不在医院的(请假到上级医院进一步确诊的除外,但需在病程录上进行记载)。二是住院病人入院24小时后,病历资料缺入院记录、首次病志、长期医嘱以及临时医嘱等项目中任意一项的。三是由定点医疗机构门诊部收治并做住院管理的。四是在住院期间无固定床位的。五是参保病人入院后,定点医疗机构无正当理由未在48小时内上传住院信息的。六是病人已经出院,定点医疗机构无正当理由未能及时办理出院的。七是病人一次住院期间,总的请假次数超过三次的;医疗机构(病区)上午八点到下午五点病人请假人数超过该医疗机构(病区)总人次五分之一的,视为挂床、空床住院。

  二、挂床住院的原因分析

  (一)病人主观故意挂床住院

  一方面,一些患有慢性病的病人日常只需吃药治疗,为方便就诊取药,以住院方式长期挂床,拒绝办理出院,实际在家休养,定期到医院找住院医师开药,这类病人以退休职工为主。以我市的医保基金住院政策为例,退休职工住院报销比例最高可达97%,最低为92%,因此有些退休职工仗着医保基金“撑腰”,对住院费用不敏感,肆意浪费医保基金,导致“肥了医院,害了大家”。

  另一方面,一些病人由于交通事故、斗殴等人身损害类纠纷住院,在与侵权人达成赔偿协议前,为了能向侵权人索取更多的误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费等赔偿,尽管已基本痊愈回家休养,仍以挂床方式住院,拒绝办理出院。

  (二)医院对挂床住院管理不到位

  住院床日数是医疗机构向财政部门领取财政基本补助资金的重要基数,同时,也是医疗机构计提工作量绩效奖金的重要基数,住院床日数越多,医疗机构获取的财政基本补助资金和计提的绩效奖金就越多。在利益的驱动下,一方面,医疗机构将本该由门诊或社区医疗机构收治的病人收治入院,或将基本痊愈本可出院的病人以种种理由滞留在院,导致空挂床位。另一方面,医疗机构对于通知其出院却因种种原因拒绝出院的痊愈病人采取纵容态度,即使病人已长期不在院,也任由病人离院挂床。

  (三)监管部门监管难度大

  根据我国目前医保政策,医保基金管理部门对医疗机构的管理是协议管理,即双方签订基本医疗保险定点医疗机构服务协议,以服务条款约束医疗机构的医疗行为,采用事后核查,追究为主的监管方式,缺乏法律强制力和约束力。同时,由于目前的医保数据传递机制存在缺陷,医疗机构在病人出院结算时才将病人的所有费用数据上传给医保基金管理部门,导致医保基金管理部门缺少病人住院期间每天医疗费用的真实数据,难以发现住院挂床现象,因此无法对挂床住院进行有效监管。

  (四)挂床住院认定难度大

  挂床住院是医保制度的滋生物,在基层医疗机构尤为突出,相关主管部门和监管部门对挂床住院没有统一的定义和标准,挂床住院的规范性文件不健全,对挂床住院认定难。厦门市乃至福建省均未对挂床住院行为出台专门的规范性文件,难以认定挂床住院的违规行为。

  三、挂床住院的危害

  (一)挤占医疗资源

  在医疗资源相对紧张的情况下,特别是一些大医院,可用病床严重不足,让小病或痊愈人员挂床住院,导致优质医疗资源被挤占,让真正需要住院治疗的大病人员无床可用。

  (二)浪费医保基金

  挂床住院的参保人没有发生真正的治疗行为,却每天要产生诊查费、护理费和床位费三项费用,这些费用大部分由医保基金承担,造成医保基金浪费。

  (三)多领财政补助资金

  挂床住院造成医疗机构虚增住院床日数,导致财政部门以住院床日数为基数向医疗机构拨付财政基本补助资金时,医疗机构多领取财政基本补助资金。

  (四)虚增医院收入

  医院每天均收取挂床住院病人的诊查费、护理费和床位费,并确认为收入,却未给病人提供真实的医疗服务,导致医院收入不实,虚增住院收入。

  (五)多提绩效奖金

  我市现行医疗机构绩效奖金分配政策《厦门市市属医疗单位工资和绩效奖金管理暂行办法》(厦财社【2009】3号)规定了工作量奖励金根据单位实际完成的门诊人次数及实际占用床日数按核定的奖励定额计算提取,挂床住院造成医疗机构虚增住院床日数,导致医疗机构多提绩效奖金。

  (六)加剧纠纷双方矛盾

  受害人挂床住院行为加重了侵权人和保险公司的负担,而且容易造成当事人之间的对立,加剧了纠纷双方矛盾。

  四、挂床住院的计算机审计方法

  通过对挂床住院原因的剖析,发现挂床住院的特征是病人未在医院真实住院,医院未能提供真正的医疗服务,数据特点反映为某一病人长期仅发生诊查费、护理费和床位费三项费用,没有其他药品、治疗费用。因此从住院病人长期住院每日仅收取三项费用这一异常数据规律入手,构建挂床住院的计算机审计方法。

  (一)数据准备

  以厦门市某三级医院DS医院为例,其HIS系统采用的后台数据库为ORACLE(本文SQL查询语法均为ORACLE语法),该院HIS系统于2013年11月启用,因此数据采集起始时间为2013年11月,截止时间为2016年4月(审计取数之日)。从HIS系统中采集住院收费明细表(residence_sick_price_item)和病人基本信息表(sick_visit_info),“住院收费明细表”包含病人ID、住院号、诊疗项目名称、收费时间、诊疗项目单价、诊疗费用6个重要字段,“病人基本信息表”包含病人ID、住院号、病人姓名、性别、年龄、社保号、入院科室、入院时间、出院时间、病情诊断10个重要字段。将住院收费明细表和病人信息表关联创建“2015年住院收费及病人信息表”中间表。语句如下:

  create table住院收费及病人信息表

  as

  Select a.病人ID,a.住院号,诊疗项目名称,收费时间,诊疗项目单价,诊疗费用,病人姓名,性别,年龄,社保号,入院科室,入院时间,出院时间,病情诊断

  from residence_sick_price_item a,sick_visit_info b

  where a.病人ID=b.病人ID and a.住院号=b.住院号

  --共36,643,659条记录。

  (二)确定挂床住院的诊查费、护理费和床位费三项费用金额

  select distinct诊疗项目名称, 诊疗项目单价from住院收费及病人信息表

  住院收费项目共有5,541项,从中抽取住院诊查费、护理费、床位费三项费用的价格进行分析(查询语句较简单,此处不赘述),并与物价部门核准的收费标准进行比对,发现三项费用的价格制定符合物价部门的要求。具体标准如下表:

  DS医院三项费用收费标准

   

  单位:元/床.日

  类别

  项目名称

  收费标准

  诊查费

  住院诊查费

  30/33

  护理费

  Ⅰ级普通护理

  18

  Ⅱ级普通护理

  10

  Ⅲ级普通护理

  6

  床位费

  普通床位费—单人间

  60

  普通床位费—双人间

  50

  普通床位费—3人间

  40

  走道加床

  20

  备注:2015年7月16日,厦门市医疗机构住院诊查费进行调整,由30元/床.日提高到33元/床.日。

  Ⅰ级普通护理属于护士对病情较重病人开展的护理,护理内容为要求护士每15-30分钟巡视观察一次,观察病情变化,根据病情测量生命体征,进行护理评估及一般性生活护理,作好卫生宣教及出院指导。考虑到挂床住院病人不可能进行1级护理,且不可能住单人间或双人间,因此挂床住院三项费用应有2×2×2=8种排列组合,如下表所示:

  单位:元

  项目级别及金额

  诊查费

  护理费

  床位费

  三项费用金额

  项目级别

  住院诊察费

  Ⅲ级普通护理

  走道加床

  

  项目金额

  30

  6

  20

  56

  项目级别

  住院诊察费

  Ⅱ级普通护理

  走道加床

   

  项目金额

  30

  10

  20

  60

  项目级别

  住院诊察费

  Ⅲ级普通护理

  走道加床

   

  项目金额

  33

  6

  20

  59

  项目级别

  住院诊察费

  Ⅱ级普通护理

  走道加床

   

  项目金额

  33

  10

  20

  63

  项目级别

  住院诊察费

  Ⅲ级普通护理

  普通床位费—3人间

   

  项目金额

  30

  6

  40

  76

  项目级别

  住院诊察费

  Ⅱ级普通护理

  普通床位费—3人间

   

  项目金额

  30

  10

  40

  80

  项目级别

  住院诊察费

  Ⅲ级普通护理

  普通床位费—3人间

   

  项目金额

  33

  6

  40

  79

  项目级别

  住院诊察费

  Ⅱ级普通护理

  普通床位费—3人间

   

  项目金额

  33

  10

  40

  83

  重点关注每日住院费用为上述8个金额的数据。

  (三)统计8种挂床住院费用金额的发生次数,确定审计重点

  由于HIS系统中不核算住院病人每天的住院费用,但有每天住院明细收费数据,因此需对住院病人每天的住院费用进行统计。在住院收费及病人信息表的基础上按病人ID、住院号、病人姓名、性别、年龄、社保号、入院科室、病情诊断、入院日期、收费日期、出院日期等条件分组,统计某病人某天住院收费情况(分组统计可以有效避免正负数据的影响)。语句如下:

  create table某人某日住院收费情况

  as

  select病人ID,住院号,病人姓名,性别,年龄,社保号,入院科室,病情诊断,to_char(入院时间,'yyyy-mm-dd') 入院日期,to_char(收费时间,'yyyy-mm-dd') 收费日期,to_char(出院时间,'yyyy-mm-dd') 出院日期,sum(诊疗费用) 本日住院费用

  from住院收费及病人信息表

  group by 病人ID,住院号,病人姓名,性别,年龄,社保号,入院科室,病情诊断,to_char(入院时间,'yyyy-mm-dd') 入院日期,to_char(收费时间,'yyyy-mm-dd') 收费日期,to_char(出院时间,'yyyy-mm-dd') 出院日期

  在某人某日住院收费情况表的基础上,进一步统计某人某个住院费用金额超10次的数据。语句如下:

  select 病人ID,住院号,社保号,病人姓名,性别,年龄,入院科室,入院日期,出院日期, 本日住院费用,病情诊断,count(*) 次数

  from某人某日住院收费情况

  group by病人ID,住院号,社保号,病人姓名,性别,年龄,入院科室,入院日期,出院日期, 本日住院费用,病情诊断

  having本日住院费用in(56,59,60,63,76,79,80,83)

  and count(*)>=10

  order by count(*) desc

  --查找2011年11月以来某病人某天的住院费用金额出现次数频繁,超过10次以上的数据,前十名样例数据如下表:

  

  注:出院日期为空代表截至审计之日,该病人尚未办理出院。

  第一条数据表示医保病人“叶便*”,于2014年1月14日办理入院,入院科室为心血管病区,病情诊断为“冠心病:不稳定性心绞痛”,2015年11月24日办理出院,住院天数共计679天。期间有495天每天的住院费用为60元,即每天的费用项目为30元诊查费、10元Ⅱ级普通护理费和20元走道加床床位费。另外,“叶便*”有113天每天的住院费用为63元,即住院679天中,合计有608天每天住院费用仅为诊查费、护理费、床位费三项费用。

  对八种金额发生次数进行倒序排序,语句如下:

  select本日住院费用,count(*) 次数

  from某人某日住院收费情况

  group by本日住院费用

  having本日住院费用in(56,59,60,63,76,79,80,83)

  order by count(*) desc

  结果如下表所示:

  本日住

  院费用

  次数

  80

  17426

  60

  13380

  83

  10868

  63

  8610

  56

  531

  79

  395

  76

  213

  59

  147

  发现数据主要集中在60、63、80、83元,因此对这四个数据进行重点审计。

  (四)提取60、63、80、83元的异常数据记录,提供给相关科室解释原因。

  create table某人某天收费金额超10次

  as

  select 病人ID,住院号,社保号,病人姓名,性别,年龄,入院科室,入院日期,出院日期, 本日住院费用,病情诊断,count(*) 次数

  from某人某日住院收费情况

  group by病人ID,病人姓名,性别,年龄,入院科室,入院日期,出院日期, 本日住院费用,病情诊断

  having本日住院费用in(60,63,80,83)

  and count(*)>=10

  order by count(*) desc

  --1139条记录,即有1139人次住院期间10天以上仅发生诊查费、护理费、床位费三项费用。

  select入院科室,count(*) from某人某收费金额超10次

  group by 入院科室

  order by count(*) desc

  --按科室统计排序,结果如下:  

  序号

  入院科室

  人次数

  1

  中医骨伤科病区

  183

  2

  神经外科一区

  173

  3

  骨科病区

  156

  4

  康复医学科病区

  108

  5

  手足外科病区

  80

  6

  神经外科二区

  80

  7

  肿瘤科病区

  55

  8

  胸心外科病区

  53

  9

  肾内科病区

  50

  10

  ICU重症监护病区

  33

  11

  心血管病区

  30

  12

  妇科病区

  22

  13

  普外科一区

  20

  14

  消化内科病区

  18

  15

  泌尿外科病区

  16

  16

  呼吸一科病区

  12

  17

  普外科二区

  9

  18

  呼吸二科病区

  6

  19

  脊柱外科病区

  6

  20

  神经内科病区

  5

  21

  儿科一区

  4

  22

  整形外科病区

  4

  23

  眼科病区

  3

  24

  内分泌病区

  3

  25

  产前病区(产房)

  2

  26

  儿科二区

  2

  27

  感染科病区

  2

  28

  耳鼻喉科病区

  2

  29

  产科病区

  1

  30

  口腔科病区

  1

  合计

  1139

  --将前十名数据共计971人次提供给相应十个科室,请其解释为何上述病人长期(超过十天)仅有三项费用的具体原因。

  (五)调阅病程记录和护理记录,确定挂床住院数据

  各科室反馈情况主要有三种:1、病人拒绝出院;2、多日的治疗项目开在临时医嘱;3、原因答非所问或者不解释。

  根据科室反馈情况发现,存在医生将治疗项目开在临时医嘱,开临时医嘱当天一次性收费,因此后续治疗期间显示只收三项费用情况,该情况需手工逐条剔除。

  根据科室回复的具体情况,将1、回复内容含“拒绝出院”;2、超过50次以上的非医保病人;3、少于50次的医保病人作为重点审查的数据。

  请DS医院信息科提供EMR系统(电子病历系统)中上述重点审查数据的护理记录和病程记录,利用Navicat Premium工具导入ORACLE中,建立“临床护理记录”表和“病程记录”表。查看“临床护理记录”表和“病程记录”表的语句如下:

  select 病人姓名,收费日期,本日住院费用 from某人某日住院收费情况

  where病人ID=?  --某具体病人ID

  order by收费日期

  --先确定某病人住院期间哪些天只收取三项费用。

  select patient_id 病人ID,recording_date 记录日期, time_point 记录时间,DBMS_LOB.SUBSTR(elem_text,200,1) 护理记录

  from临床护理记录

  where patient_id=?  --某具体病人ID

  order by time_point

  --查看护理记录,审查上述某病人只收取三项费用的时间段的护理记录情况,注意,“护理记录”字段由于为BLOB大文本格式,提取函数较为特别。

  select * from lls_病程记录

  where patient_id=?  --某具体病人ID

  order by caption_date_time

  --查看病程记录,审查上述某病人只收取三项费用的时间段的病程记录情况

  结合HIS系统中的医嘱记录对异常数据进行逐一审查。将没有护理记录和医嘱记录的数据以及护理记录中明确记录了“病人擅自离院时间超过三天”的数据确定为挂床住院数据。

  经核实,2014年至2016年5月31日,DS医院挂床住院199人次,共计12,292床日,其中医保病人33人次,共计2,899床日,医保基金支付挂床费用130,059.30元,造成医保基金损失。由于挂床住院虚增了住院床日,造成DS医院多领财政补助467,096元、多提绩效奖金208,964元、虚增住院收入844,742元。

  [1]于祥立,李辉.用信息化控制“挂床住院”[J].中国社会保障,2015,(12):82-83.

  [2]王安民,鲜于剑波. 非理性就医对医保费用质量管理的挑战及应对策略[J]. 中国医学创新,2013,(20):132-134.

  [3]刘涛.浅谈医保“挂床”现象风险及对策 [J]. 江苏卫生事业管理,2012,(5):91-92.

  [4]刘杰,王兵.一场未曾谋面的较量[J]. 审计月刊,2011,(10):29-30.

  [5]郑小玉. 浅析医保基金流失的成因与对策[J].中国集体经济,2011,(2):126-127.

 

(作者:厦门市审计局金融与外资审计处 林良盛)

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